hartonderzoek certificaat van de
Ierse Wolfshond
I
S.v.p. afdrukken en ondertekend opsturen naar: secretariaat Ierdie: Barchman Wuytierslaan 54, 3818 LJ Amersfoort, of ondertekend inscannen en doormailen naar: fokkerij.ierdie@gmail.com
Naam van de hond: ______________________________ NHSB nummer: ___________________________
geboortedatum ______________________ geslacht _________ chipnummer (of tatoeage) ____________________
eigenaar: ______________________________adres: _________________________________________________
postcode/plaats: _________ ____________________________________telefoon ________________________
eerder onderzocht: ja/nee / resultaat: geen afwijkingen / vrij voor de fokkerij
wel afwijkingen: (voorlopig) niet vrij voor de fokkerij
Ondergetekende gaat akkoord met de regels en het onderzoeksschema van de Ierdie en verklaart dat de onderzochte hond dezelfde is als boven beschreven. Verder gaat de ondergetekende akkoord met de publicatie en verwerking van deze gegevens.
controle tatoeage: correct * gedeeltelijk onleesbaar * onjuist* absent*
controle chip: correct * onjuist * absent *
gewicht (KG):________________pulse:___________________
Ausculation:_________________________________________ systolic murmur >2/6 5 punten
_______________________________________________________________________________________________
ECG : heart rate :______________/min
Sinusrhythm / Sinusarrhythmia atrial fibrillation: yes * no * 5 punten
AV-block: no / Grad. I II III
Supraventricular PDs: yes* no* / VPDs: yes* no* (more than 7/min) 2 punten
(doubles, triples, runs) 2 punten
P-wave :____________mV. __________sec PQ-duration________________________sec
R-wave :____________mV S-wave :____________mV QRS-duration :_______________________sec
QT-duration :_________sec T-wave :____________mV ST-segment :____________________ ___mV
RBBB* LBBB* 2 punten
LAFB notched QRS or other QRS- abnormalities 1 punt
_______________________________________________________________________________________________
ECHO: pericardial effusion 5 punten
LVDs______________mm ( > 41 mm) 2 punten
LVDd______________mm ( > 60 mm) 2 punten
FS________________% EF____________% ( FS< 25%) 3 punten
HWs_______________mm HWd__________mm, IVSs_________mm IVSd___________mm
EPSS______________mm (EPSS >10 mm) 2 punten
M-mode: AO____________mm LA__________mm (LA > 40 mm) 1 punt
2D-measurements : RA____________mm ( > 56 mm) 1 punt
LA____________mm ( > 56 mm) 1 punt
RVDd__________mm ( >35 mm) 2 punten
Totaal aantal punten :____________________
Resultaat van het hartonderzoek
Geen punten: vrij voor de fokkerij
1-4 punten: voorlopig vrij voor de fokkerij
de hond vertoont lichamelijke afwijkingen (heronderzoek in……....maanden) voorlopig niet vrij voor de fokkerij
5 en meer punten: niet toegestaan voor de fokkerij
Ondergetekende heeft vandaag bovenstaande hond onderzocht op hartafwijkingen met het genoemde resultaat.
Hij/zij zal zorgdragen voor de gegevensverstrekking naar de Ierdie
datum…………………………………..plaats …………………………………handtekening dierenarts en stempel
